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視網膜專科

視網膜病變種類

糖尿病視網膜病變(Diabetic Retinopathy)

「糖尿病視網膜病變」為糖尿病所引發的眼睛併發症,乃由於視網膜血管產生傷害而引起血液的滲漏,導致病患所看到的影像變成模糊、扭曲甚至視力喪失。根據醫學顯示,糖尿病病史愈久,造成視網膜病變的危險性愈高。患病十年者,約有百分之四十;患病十五年以上者,約有百分之八十會產生視網膜病變。而「青年型糖尿病」病患,也較容易產生視網膜病變。

糖尿病視網膜病變發生的原因
糖尿病會傷害到全身許多小血管豐富的部位,如腎臟、神經組織、視網膜等。而高血壓、懷孕及糖尿病控制不佳,可能會加速糖尿病視網膜病變的惡化。

糖尿病視網膜病變的型態
得到糖尿病視網膜病變的患者,大部分都會有視力視線減退、突發狀況不清楚、最佳矯正視力下降、眼壓不易控制等情況發生。依病變型態而言大致可分為兩種:非增殖性視網膜病變、增殖性視網膜病變。
01 非增殖性視網膜病變:
為早期之糖尿病視網膜症。非增值性視網膜病變時期,視網膜的細小血管部分變窄或阻塞,部分血管則擴大形成囊狀。這些病態的小血管會滲漏血液及血管內容物,引起視網膜水腫或形成滲出物沉積於視網膜。初期還未至侵犯黃斑部,視力仍未受到很大影響。但若繼續惡化,特別是滲出物集中於黃斑部引起黃斑水腫,視力將逐漸減退。
02 增殖性視網膜病變:
增值性視網膜病變者,此時病變之新生血管於視網膜表面,或在視神經裡頭開始生長。由於這些新生血管的血管壁較脆弱,容易破裂造成血液流到視網膜前或玻璃體,而擋住光線,進而引起視力模糊。久之,這些異常的血管會長成為疤瘢組織,這些結疤組織又可能將視網膜拉扯,形成視網膜剝離。不正常的新生血管也可以沿著瞳孔的邊緣生長在虹膜組織上,阻礙房水的排流而引起『青光眼』,我們可稱之為『新生血管性青光眼』。這一型的視網膜病變會造成嚴重的視力喪失。大部份非增殖性糖尿病視網膜病變之病患,其視力並未受到影響,因為黃斑部仍很正常。所以除非檢查眼底,否則早期的視網膜病變將無法被發現。若有黃斑部水腫,視力才會逐漸模糊。若病程進展至增殖性病變,患者視力多半已有相當程度的障礙。因此,在這方面的治療上,除了積極控制血糖外,全網膜雷射治療亦是增殖性糖尿病視網膜病變公認的第一線治療。

治療與處理:
初期的非增殖性糖尿病視網膜病變並不需要接受治療,只須定期追蹤觀察即可。若病情有厲害到侵襲黃斑部或有將加劇的現象,則須立即治療,防止病情惡化。
除了更加強控制血糖,以及眼球注射之外,「雷射治療」是最重要的方法。使用強束雷射光對準已損傷之視網膜燒灼,將滲漏的微血管封閉或凝固,來防止黃斑部水腫;周邊視網膜也給予雷射光凝固治療,可以減少視網膜新生血管的增生。雖不一定能恢復視力,但可以防止嚴重的視力喪失。雷射治療不須切開眼睛,且可以在門診施行。
若玻璃體因出血而混濁,持續無法清澈者,則採用「玻璃體切除術」。這是一種顯微手術,乃將充滿血液或血塊之玻璃體切除,再以清澈之液體替代。
某些病例,若視網膜及玻璃體出血持續發生,則可以採用「視網膜冷凍治療」。此治療有助於異常血管之收縮,減少再度出血之機會。
此外,雷射治療往往需要多次療程及回診,病情穩定後也須持續定期追蹤,以預防玻璃體出血以及視網膜病變。

高血壓視網膜病變(Hypertensive retinopathy)

高血壓最初的病理變化,是使主動脈與其他大、小血管發生動脈硬化病變,進而導致腎臟、大腦、心臟的損壞,及視網膜小動脈硬化。而視網膜上千千萬萬的神經細胞,必須依賴視網膜上散佈的血管系統來供給養分以維持正常的運作;因此若是視網膜上的血管系統發生問題,無法正常供給養分,對視力將會造成極大的影響。 高血壓視網膜病變之變化有:小動脈硬化、狹窄、黃斑部水腫、火焰狀出血、硬滲出物 hard exudation (HE)、中央黃斑部位置缺血 ,發生高血壓視網膜病變可能會造成視力視線不良、視野缺損、出血血塊阻礙、視線勿體扭曲等症狀。
如欲到高血壓視網膜病變時,雷射治療視效果最好的治療方式,此外應定期回診追蹤,以預防玻璃體出血以及視網膜病變。

中央漿液性視網膜病變CSCR

通常是暫時性的,大多發生案例都只影響到一隻眼睛。大部分患者多分布在20至50歲的男士,也有少數女士。大部分的個案會自然痊癒,偶爾也會有復發情形發生。主要成因微視網膜缺陷,以及中央視網膜剝離而產生水腫。病變的特點為黃斑中央位置有液體漏出,導致視野模糊甚至是扭曲。而患者視野中心通常出現盲點或灰點、甚至有物體型態改變,影像浮動等症狀,嚴重者會出現閃光症Photopsia)的情形。
中央漿液性視網膜病變一般會在三個月內自行消退,亦能經由雷射治療。

視網膜雷射儀器種類

 隨著醫療科技日新月異,應用於視網膜治療的雷射也隨著進步,現有的視網膜雷射治療技術可分為三種 
01一般傳統雷射,如氬氣雷射、二極體雷射
 主要應用於全網膜雷射治療,局部網膜雷射治療,黃斑部矩陣雷射治療。常用於增殖性糖尿病視網膜病變之患者。
02光動力療法 (Photodynamic therapy)
 此技術為對應老年性黃斑部病變與病理性近視而發展的新技術,可精準的針對黃斑部不正常的新生血管進行治療。雷射的能量僅有傳統雷射的千分之一,因此可以避免傷害到正常的黃斑部感光細胞。治療同時必須注射光感藥物Verteporfin,於注射後15分鐘進行雷射光照射,於83秒內完成治療。根據國外大型研究TAP研究(Treatment of AMD with Photodynamic therapy)與VIP研究(Verteporfin In Photodynamic therapy trial)兩項研究顯示:病理性近視的治療效果比老年性黃斑部病變的成效要來的好一些,因此國內健保也給付自費藥物Verteporfin於病理性近視的治療上。
03經瞳孔透熱療法(Transpupillary Thermotherapy)
此突破性技術為應用於治療脈絡膜新生血管。經瞳孔透熱療法相較於傳統雷射所產生的熱能來的少,於網膜組織上所升高的溫度也少,僅約上升10℃。巧妙的控制能量使新生血管萎縮壞死而不破壞正常的周邊組織。現主要應用於因老年性黃斑部退化併發隱藏性視網膜中央凹下脈絡膜新生血管的病人。

視網膜雷射治療之適應症

01視網膜裂孔或視網膜剝離
視網膜是層相當脆弱的組織,高度近視或眼球鈍傷的患者,視網膜上常可發現格子狀變性或是視網膜裂孔等病灶。而少數此類病灶之患者則有機會惡化成為視網膜剝離。若視網膜裂孔患者伴隨大量飛蚊症、玻璃體出血、早期局部性視網膜剝離等症狀,應接受局部網膜雷射治療於裂孔周圍進行凝固治療進行補強。
02黃斑部病變
常見的黃斑部病變包括糖尿病黃斑部水腫、老年性黃斑部病變、高度近視黃斑部病變,會造成變形視或是中心視力下降。病理機轉皆因不正常的血管滲漏造成網膜下積液。雷射可燒灼不正常的血管,減少網膜下積液,進而促使視力恢復。

全視網膜雷射治療簡介

全視網膜雷射治療乃眼科最常實施之雷射治療,門診處理即可,不需要住院,大部份患者均可立即恢復日常活動。治療前必須接受散瞳,並盡可能將瞳孔放大。糖尿病患者的瞳孔較難放大,通常需點二到三次散瞳藥水。開始治療前會先點麻醉眼藥,接著病患眼球上便會放置雷射治療用之透鏡。待病患依照醫生指示調整眼球位置後,醫師便會開始雷射治療。治療中依照每人感受性的不同,會感到程度不等的痠澀灼熱痛覺。病患若難以忍受或造成身體極度不適,應隨時告知醫師。全視網膜雷射治療每次約需十五分鐘,每隻眼睛需階段性治療三次。治療後請照醫囑按時點消炎眼藥水,減少雷射治療引起的發炎反應,並於次周複診。全視網膜雷射治療之副作用包括玻璃體出血與視網膜水腫,但並不常見。大多數的患者會覺得視覺變暗、視野變窄、輕微視力下降。但這是為了保留中心視力而燒灼周邊視網膜所付出的犧牲,換得的是長期穩定的中心視力與避免失明。望接受全視網膜雷射治療之患者勿因初次治療造成的視力損失而拒絕之後的治療,延誤病情。